開催日Date
参加人数Number of people
お名前カナ(代表者)Your Name
メールアドレスMail Address
メールアドレス
(確認用)Mail Address Confirm
性別Gender
年齢Age
郵便番号Postal
 郵便番号検索
住所Address
電話番号Phone Number
息ごらえ(STA)はおおよそ何分何秒くらい出来ますか?STA
平行潜水(DYN)はおおよそ何メートルくらい泳げますか?DYN
垂直潜水(CWT)はおおよそ何メートルくらい潜れますか?DYN
いままで当店をご利用頂いたことはありますか?Member or Visiter
ダイバー/ノンダイバーDiver or Non diver
レンタルRental Equipment
レンタルサイズSize
身長、体重、足のサイズ、視力(裸眼またはコンタクト)

※レンタルの必要な方は必須
その他伝達事項Contents
同行者1)お名前カナYour Name
性別Gender
息ごらえ(STA)はおおよそ何分何秒くらい出来ますか?STA
平行潜水(DYN)はおおよそ何メートルくらい泳げますか?DYN
垂直潜水(CWT)はおおよそ何メートルくらい潜れますか?DYN
いままで当店をご利用頂いたことはありますか?Member or Visiter
ダイバー/ノンダイバーDiver or Non diver
レンタルRental Equipment
レンタルサイズSize
身長、体重、足のサイズ、視力(裸眼またはコンタクト)

※レンタルの必要な方は必須
同行者2)お名前カナYour Name
性別Gender
年齢Age
息ごらえ(STA)はおおよそ何分何秒くらい出来ますか?STA
平行潜水(DYN)はおおよそ何メートルくらい泳げますか?DYN
垂直潜水(CWT)はおおよそ何メートルくらい潜れますか?DYN
いままで当店をご利用頂いたことはありますか?Member or Visiter
ダイバー/ノンダイバーDiver or Non diver
レンタルRental Equipment
レンタルサイズSize
身長、体重、足のサイズ、視力(裸眼またはコンタクト)

※レンタルの必要な方は必須
同行者3)お名前カナYour Name
性別Gender
年齢Age
息ごらえ(STA)はおおよそ何分何秒くらい出来ますか?STA
平行潜水(DYN)はおおよそ何メートルくらい泳げますか?DYN
垂直潜水(CWT)はおおよそ何メートルくらい潜れますか?DYN
いままで当店をご利用頂いたことはありますか?Member or Visiter
ダイバー/ノンダイバーDiver or Non diver
レンタルRental Equipment
レンタルサイズSize
身長、体重、足のサイズ、視力(裸眼またはコンタクト)

※レンタルの必要な方は必須

同意事項

規約その1

PADIダイバーメディカル/参加者チェックシート
コースご参加受付前にご記入いただき提出をお願いいたします。
該当する項目がある場合や、65歳以上の方のご参加には医師の診断が必要となります。

規約その2

新型コロナウイルス等のウイルス性感染症に対する取り組み
お申込みに先立ちまして、まずはこちらの内容をご一読いただき、感染拡大へのご協力をお願いいたします。

同意していただく必要があります。



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